El 27 de diciembre de 2020 no fue un domingo cualquiera. Araceli Rosario Hidalgo, nacida en 1924 e interna en una residencia de personas mayores de Guadalajara, recibió la primera vacuna contra la CoViD-19 administrada en España.

Desde entonces (y hasta primeros de este abril) se han administrado 10 millones de dosis. Casi el 15% de los mayores de 18 años (6,8 millones) ha recibido al menos una, y el 6,4% (algo más de 3 millones) la pauta completa.

Aunque el Gobierno anuncia una fuerte aceleración de la vacunación, son todavía cifras insuficientes para controlar la pandemia. La 4ª ronda del Estudio Nacional de Seroprevalencia (ENE-COVID), finalizada en noviembre de 2020, mostraba que el 10% de los españoles (más del 17% en alguna Comunidad como Madrid) tenía anticuerpos frente al SARS-CoV-2 por haber pasado la enfermedad. Y todos sabemos cómo de dura fue la tercera oleada iniciada el mes siguiente.

Estamos aún lejos de la inmunidad de rebaño (si es que la inmunidad de rebaño es posible). Recordemos que, al menos por el momento, niños y adolescentes están excluidos de la vacunación, que los países menos desarrollados tardarán en ser vacunados (y probablemente también los grupos más pobres de los países desarrollados) y que existe la posibilidad de que se mantengan reservorios animales del virus.

Pero aunque la cobertura vacunal es de momento insuficiente, 3 millones de personas con la pauta completa son muchas personas. Muchísimas. Y son más cada día. Qué pueden y qué no pueden hacer es una pregunta importante. Para ellos, para sus familias, sus compañeros y amigos y, también, para las economías de sus países. Para todos.

¿Qué podrían hacer y qué no los vacunados?

Pese a que Israel haya abierto las discotecas para las personas vacunadas, y los países más avanzados en vacunación anuncien el retorno de los buenos tiempos, aún existe mucha incertidumbre para definir con rotundidad qué podrían hacer o no los vacunados.

Los Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos son quizás quienes han hecho recomendaciones más específicas (y optimistas) para las personas completamente vacunadas (dos semanas tras recibir la segunda dosis o la primera en el caso de vacunas de una sola dosis).

Para los CDC, y desde este mes, los vacunados deberían seguir llevando mascarilla y manteniendo la distancia en público, con personas de más de dos hogares o con personas vulnerables. También deberían evitar espacios mal ventilados y reuniones numerosas, usar mascarilla en el transporte público (y las estaciones), realizarse pruebas al volver a Estados Unidos y realizarse pruebas (y aislarse) si desarrollan síntomas. Además de seguir las recomendaciones específicas que puedan existir en algunos centros o lugares de trabajo.

Sin embargo, los CDC sostienen que los vacunados completamente pueden reunirse en interiores con otras personas completamente vacunadas sin máscara ni distancia, o con personas no vacunadas de otro hogar (siempre que no sean de riesgo).

También podrían viajar sin restricciones ni pruebas ni cuarentenas dentro de Estados Unidos. Ni siquiera exigen pruebas (salvo que el país receptor lo exija) para viajar a otros países. Aunque sí para volver a Estados Unidos: una prueba en origen y nueva prueba a los 3-5 días, pero no cuarentena.

Tampoco requieren aislamiento ni la realización de test a los vacunados con contacto con enfermos de COVID-19 (salvo que desarrollen síntomas o residan en un centro colectivo).

Sin duda son grandes cambios. Y, hasta cierto punto, atrevidos. Por eso muchos países observamos con interés los resultados de estas estrategias de desescalada en vacunados en sociedades aún no completamente vacunadas.

¿Por qué nos preocupa la posible relajación posvacunación?

Sabemos, por los ensayos clínicos de autorización de las diferentes vacunas, que la vacunación es extraordinariamente efectiva para reducir los casos de covid-19 sintomática en todos los grupos de edad. Incluso cuando se infectan, el riesgo de desarrollar covid grave es mucho menor.

También sabemos, por estudios observacionales con datos del mundo real en Estados Unidos, Reino Unido e Israel, que la vacunación real conserva la efectividad frente a la covid asintomática. Y, también, aun preliminarmente, que los vacunados que se infectan tienen cargas virales menores que los no vacunados. Si una proporción importante de personas vacunadas no se infecta y los que lo hacen tienen una menor carga viral, la capacidad de transmisión debería disminuir notablemente.

No sabemos de momento cuánto dura –y, en su caso, cuándo y cómo decae– la protección que ofrece la vacunación (o la inmunidad natural tras haber pasado la infección). Por el momento, y considerando la inmunidad humoral y celular, la protección parece resistir bastante bien al menos 6 meses. Es más, los casos reportados de reinfección son anecdóticos.

Asimismo sabemos que las vacunas se comportan bien respecto a la mayoría de las variantes preocupantes, incluyendo la variante británica (B.1.1.7). Pero en laboratorio pierden algo de efectividad frente a la variante sudafricana (B.1.351) y otras variantes con la mutación E484Y. E ignoramos el impacto de esta pérdida parcial de efectividad en el mundo real.

Pero, y quizás sobre todo, desconocemos la capacidad del SARS-CoV-2 –en un futuro más o menos inmediato– de evadir la respuesta inmunitaria producida por las vacunas (o la inmunidad natural). Cada día que persiste la transmisión –y es todavía muy elevada en muchos países– tiene oportunidades para mutar e intentarlo. Y el futuro no está escrito.

En este contexto de incertidumbre, un exceso de relajación tras la vacunación podría ser problemático. Preocupa, en primer lugar, que la posible “relajación” de medidas en los vacunados pudiera dar lugar a un incremento de infecciones entre ellos. Aún en su mayoría asintomáticas, y pese a su menor capacidad de transmisión, podrían trasladarse a infecciones en no vacunados, fundamentalmente poblaciones más jóvenes (los más tardíos en recibir la vacunación).

Y aunque los jóvenes (y también los vacunados) mantengan un menor riesgo de desarrollar covid grave, si la transmisión es muy alta podrían suponer un problema de saturación de servicios sanitarios y deterioro de la salud.

También preocupa el potencial desarrollo de variantes de escape o una disminución de la respuesta inmunitaria que condujera a la aparición de reinfecciones. Y, sobre todo, preocupa la combinación conjunta de todos los riesgos: altas tasas en jóvenes, nuevas variantes y reinfecciones.

La prudencia no nos debe hacer imprudentes

La alternativa de mantener las restricciones para los vacunados también tiene importantes costes sociales. En distancia social, en soledad, en fatiga pandémica, en retraso en la recuperación y en incremento de la pobreza. La prudencia por un lado no nos debe hacer imprudentes por otro. Habrá que tomar decisiones equilibrando riesgos y beneficios en cada momento.

Existe mucha incertidumbre y las recomendaciones irán cambiando a medida que avance la vacunación y se disponga de nuevas evidencias científicas sobre su impacto en la transmisión.

Lo razonable es seguir en cada momento las normas establecidas por las autoridades sanitarias (no seguirlas podría acarrear sanciones). Actualmente en España las recomendaciones no establecen diferencias entre vacunados y no vacunados. Tampoco en otros países con la campaña de vacunación más avanzada, como el Reino Unido.

Lo razonable es, también, que estas recomendaciones se vayan actualizando lo antes posible, con el avance en el número de personas vacunadas y con las nuevas evidencias sobre el impacto de la vacunación en la transmisión (incluyendo lo que aprendamos de los países que ya han empezado a relajar medidas). Y sin miedo a dar marcha atrás si la situación epidemiológica lo aconsejara.

En esto también debemos combinar la impaciencia en la búsqueda de la normalidad y la recuperación con la paciencia para poder llegar a ellas sin más sacrificios que los que estemos obligados a hacer. No será fácil encontrar equilibrios. Y cometeremos errores. Más errores. Por defecto y por exceso. Pero hace tiempo que sabemos que no es fácil tomar decisiones en estos tiempos.

Cabe recordar, finalmente, que también preocupa (y mucho) la relajación en las semanas inmediatas tras la primera dosis, cuando nuestro organismo aun no ha tenido tiempo de producir anticuerpos frente al SARS-CoV-2 y aun no tenemos protección. Aquí sí que sabemos que hay que mantener todas las mismas medidas que los no vacunados. En esto no tenemos la más mínima duda ni incertidumbre.

(*) Investigador, Área de Investigación en Servicios de Salud, FISABIO SALUD PÚBLICA, Fisabio